本报记者  吴雪琴  通讯员  庄碰霞  连雪娥

　　多年来，很多教科书都将急性胰腺炎作为肠内营养或口服营养的绝对禁忌证，认为进食可能会刺激胰腺外分泌，继之发生自身消化而加重病情，因此反对给予肠内营养。但近年来随着临床营养支持研究的进展，越来越多的证据表明，早期建立合理的急性胰腺炎营养支持方案，有助于取得良好预后，能够有效防止病程长、并发症多的坏死性胰腺炎发生营养不良。当然，由于各自经验和所处理的病人不同，在此方面尚存很多争议。

病理生理特点以及对营养素消化的影响

　　急性胰腺炎是一种炎症性疾病，可由阻塞胰管的胆石引起，也可由胰腺的外伤及急性酒精负荷所致。

　　急性胰腺炎的基本致病因素是胰酶在胰腺内被自我激活而致自身消化。其全身反应相似于脓毒血症及发热反应，表现为以能量消耗、糖异生、蛋白降解和尿素氮均增加为特征的高代谢状态。这些变化最终导致分解代谢状态而使患者容易产生营养不良和感染。胰酶激活后导致了一系列病理生理变化，从轻度炎症到坏死（通常是出血坏死型）和胰腺周围渗出。

　　对于急性胰腺炎的营养支持仍有争论，但目前有了比较统一的观点。

营养支持

　　轻中度胰腺炎营养治疗方案：

　　第一阶段（2－5天）：禁食，输液，止痛。

　　第二阶段（3－7天）：疼痛消失，淀粉酶下降——进食（由少到多，逐渐增加）——复合碳水化合物——中等量蛋白质——低至中等量脂肪。

　　第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。

　　重症胰腺炎的营养治疗方案：

　　1.对那些重症的、有并发症的或需外科手术治疗的病人，应予早期营养支持以预防由营养缺乏带来的不良后果。

　　2.输液。

　　3.尽可能通过空肠给予早期连续肠内营养（多肽类或免疫增强配方）。

　　4.肠内营养出现并发症或热卡不够时可补充肠外营养。

　　5.肠内营养无法实施时（如长时间肠麻痹），应予肠外营养，同时给予少量含脂肪少的肠内营养制剂，再根据肠道的耐受性持续输入空肠营养（10－20mL/h）。

　　6.如能避免高甘油三酯血症，静脉输注脂肪乳剂是安全的。

　　7.营养液的内容：能量推荐25—35kcal/kg/d，蛋白质／氨基酸1.2—1.5g/kg/d，碳水化合物4—6g/kg/d，脂肪最多2g/kg/d。

恢复期的膳食营养

　　1.腹痛和呕吐基本消失后，可先给予不含脂肪的纯碳水化合物流食，包括米汤、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃肠道适应后，在此基础上适当增加冲蛋清（不用含脂肪的蛋黄）。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）的半流食，内容除流食食品外还包括米粥、素面片、挂面、面包、饼干（少油）及少量碎软蔬菜、水果等。

　　2.应保持维生素供应充足。

　　3.忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。

　　4.禁止饮酒、忌暴饮暴食。

　　5.脂肪的摄入量可从严格限制（20g/d）过渡到中度限制脂肪膳食（40g/d），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。必要时也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯，在烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法。

　　总之，任何类型的急性胰腺炎都需要输液治疗。对于轻中度的急性胰腺炎一般无需肠外营养或侵入性肠内营养支持。对于重症胰腺炎，早期肠内营养支持可能降低医源性感染的发生率、减少系统性炎症反应的持续时间和降低疾病总体的严重程度，如果患者能够耐受就应推荐早期肠内营养。但如果肠内营养无法达到预定营养支持效果时必须使用肠外营养，但应注意辅助少量肠内营养保持肠道黏膜的通透性。病情恢复能够进食普通食物也要掌握由少到多，逐步添加的原则。

　　刘德挺，福建省惠安县医院消化内科，主治医师；曾于泉州市第一医院内科系统规范化培训3年。目前从事内科临床工作8年，对消化内科及其他大内科系统常见病、多发病等疾病有丰富的临床经验。